互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)資格證書 編號(hào)：（京）-非經(jīng)營(yíng)性-2022-0032
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- 子宮內(nèi)膜異位癥的內(nèi)分泌變化（下）
- 二、子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療后的內(nèi)分泌變化
藥物治療適用于有慢性盆腔痛、經(jīng)期痛經(jīng)癥狀明顯、有生育要求及無卵巢囊腫形成患者。采用使患者假孕或假絕經(jīng)療法，已成為臨床治療內(nèi)異癥的常用方法。常用藥物包括短效口服避孕藥、孕激素、孕激素受體拮抗劑、雄激素及其衍生物、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin releasing hormone analogue，GnRH-a）。
1.短效口服避孕藥
由Kistner于1958年首用，此法系持續(xù)服用高劑量的雌/孕激素，使產(chǎn)生一種高激素性的閉經(jīng)，其所產(chǎn)生的變化與妊娠期相似，故名假孕，各種口服避孕藥均可用來誘發(fā)假孕，其中以含高效孕激素類制劑效果最好。此類藥物均為低劑量高效孕激素和炔雌醇的復(fù)合片。
內(nèi)分泌變化：① 通過降低垂體促性腺激素水平，并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少；② 高效孕激素有內(nèi)在雄激素作用，可使子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜萎縮，導(dǎo)致經(jīng)量減少、經(jīng)期縮短、減少經(jīng)血逆流，阻止卵泡生長(zhǎng)，抑制排卵，同時(shí)減少雌激素的產(chǎn)生，并且緩解痛經(jīng)。
2.孕激素
目前臨床常用的孕激素有安宮黃體酮（甲羥孕酮）﹑婦康片（炔諾酮）及婦寧片（甲地孕酮）等。
內(nèi)分泌變化：① 高效孕激素能抑制垂體促性腺及卵巢性激素，抑制排卵，導(dǎo)致閉經(jīng)，造成機(jī)體低雌激素環(huán)境，使子宮內(nèi)膜喪失周期性變化，促進(jìn)內(nèi)異灶的萎縮，并可直接抑制子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞增生，影響內(nèi)膜基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)，抑制血管生成，引起內(nèi)膜組織蛻膜樣改變，最終導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮。② 單用孕激素，不僅可通過抑制垂體促性腺激素的分泌，造成無周期性的低雌激素狀態(tài)，還可與細(xì)胞內(nèi)的孕酮和雄激素受體結(jié)合，直接對(duì)異位病灶起抗雌激素作用，孕激素與內(nèi)源性雌激素共同起作用，造成高孕激素性的閉經(jīng)和蛻膜化，形成假孕。
3.雄激素及其衍生物
常用藥物有達(dá)那唑、孕三烯酮，通過阻斷促性腺激素釋放激素的合成和釋放，直接抑制卵巢甾體激素的合成，并可能與靶器官性激素受體相結(jié)合，使子宮內(nèi)膜萎縮，導(dǎo)致患者短暫閉經(jīng)，稱為假絕經(jīng)療法。
�。�1）達(dá)那唑（danazol）
又稱炔睪醇，是一種甾體衍化物，結(jié)構(gòu)上類似雄激素，是人工合成的17α乙炔睪酮的衍生物，含有一個(gè)活性異噁唑基團(tuán)�？诜�2h后血藥濃度達(dá)到高峰，血漿半衰期4.5h。在體內(nèi)主要以藥物原型發(fā)揮治療作用。
內(nèi)分泌變化：① 在下丘腦-垂體水平，抑制中期FSH、LH峰，降低兩者的基礎(chǔ)水平，并直接作用于卵巢，抑制排卵劑量為10mg/（kg·d），抑制卵巢甾體生成能力并降低周圍循環(huán)中的甾體水平，導(dǎo)致在位和異位內(nèi)膜萎縮，但不影響TSH和PRL分泌；② 抗雌、抗孕和類雄激素作用，引起高雄激素血癥和低雌激素血癥；③ 抑制原位和異位子宮內(nèi)膜增生，減少子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體含量，增加雄激素受體含量；④ 減少肝臟性激素結(jié)合球蛋白生成，增加血漿游離睪酮濃度；⑤ 抑制巨噬細(xì)胞依賴性T淋巴細(xì)胞增生反應(yīng)，抑制B淋巴細(xì)胞免疫抗體生成；⑥ 同化作用和代謝調(diào)節(jié)作用，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起高脂血癥、脂溢、肝轉(zhuǎn)氨酶增高、高血糖、鈉水潴留和水腫。
�。�2）孕三烯酮
又稱內(nèi)美通，是一種人工合成的三烯19-去甲睪酮甾體類藥物。有較強(qiáng)的抗孕激素活性和中度抗雌激素活性，口服2h后血藥濃度達(dá)到高峰，半衰期為24h。每周2次用藥足以維持恒定的治療性血藥濃度。
內(nèi)分泌變化為：① 通過抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，抑制FSH、LH的釋放，直接作用于卵巢，抑制排卵，抑制卵巢分泌甾體激素，降低循環(huán)中甾體激素水平，使在位和異位子宮內(nèi)膜萎縮；② 抗孕，抗雌和類雄激素作用； ③減少性激素結(jié)合球蛋白的合成并與之結(jié)合，降低其血內(nèi)濃度，使游離睪酮水平升高，后者對(duì)內(nèi)膜產(chǎn)生抑制作用；④ 免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制巨噬細(xì)胞的增殖和生物活性作用，從而通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制異位內(nèi)膜的增生；⑤ 不影響卵巢和腎上腺甾體激素的酶系統(tǒng)和代謝。
4.GnRH-a
是目前公認(rèn)的治療子宮內(nèi)膜異位癥最有效的藥物，為人工合成的十肽類化合物，具有生物學(xué)活性高、半衰期長(zhǎng)、抗內(nèi)肽酶和多途徑給藥等優(yōu)點(diǎn)。它們與天然GnRH主要的不同之處在于，其第6位氨基酸（甘氨酸）為絲氨酸或亮氨酸或D-色氨酸取代，第10位氨基酸也發(fā)生一些變化，由此所生成的藥物分別為戈舍瑞林（goserelin），醋酸亮丙瑞林（leuprolide）和曲普瑞林（triptorelin）�；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)改變后，其生物活性為天然激素的80～100倍。
GnRH-a通過門脈系統(tǒng)進(jìn)入腦垂體刺激釋放FSH和LH，可使其分泌先上升后下降，而大劑量時(shí)產(chǎn)生降調(diào)節(jié)和脫敏作用，導(dǎo)致FSH與LH分泌迅速下降，卵巢甾體激素減少，卵泡發(fā)育障礙，成熟卵泡數(shù)目減少，性腺及副性腺重量減輕，血E2濃度在用藥1月后降至絕經(jīng)期水平，類似藥物性卵巢切除，引起短暫閉經(jīng)，使病灶縮小、萎縮甚至消失。以抑那通為例，最初可引起LH和FSH水平一過性升高，持續(xù)應(yīng)用則使垂體前葉腺體下調(diào)，結(jié)果使FSH和LH水平下降（圖1）。FSH和LH水平將在14天內(nèi)降到基礎(chǔ)值（＜5 m1U／ml）以下并持續(xù)被抑制達(dá)5周以上。由于FSH和LH控制卵巢類固醇激素生成，故促性腺激素被抑制的結(jié)果將使雌激素水平下降（＜25 pg/ml或75 pmol/ml）。在健康婦女及婦科良性婦科疾病患者中，雌激素水平可降至近似于絕經(jīng)婦女或手術(shù)去勢(shì)后水平。故血清E2濃度是監(jiān)測(cè) GnRH-a治療的良好指標(biāo)（圖2）。
此外，在 GnRH-a治療期間，由于排卵受抑而孕激素水平下降，而總睪酮（T）在治療后4周下降，系因有生物活性的游離T下降。而在治療8周時(shí)泌乳素（PRL）明顯下降，然而脫氫表雄酮硫酸鹽和性激素結(jié)合球蛋白均無變化。
5.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（1evonorgestrel-relesing intrauterine system。LNG-IUS，商品名：曼月樂）：是一種新型激素宮內(nèi)避孕系統(tǒng)，以20ug/d恒定釋放左炔諾孕酮至宮腔，持續(xù)時(shí)間達(dá)5年。LNG在宮內(nèi)的釋放抑制了子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，使在位及異位內(nèi)膜病灶萎縮，基質(zhì)出現(xiàn)水腫及蛻膜化，黏膜變薄，并使內(nèi)膜對(duì)雌激素不起反應(yīng)，月經(jīng)量減少，經(jīng)血反流后種植及生長(zhǎng)的可能性降低。而且子宮內(nèi)膜萎縮、變薄、蛻膜化，使內(nèi)源性前列腺素I和血栓素A的產(chǎn)生也相應(yīng)減少加上異位的內(nèi)膜萎縮，避免了出血的刺激，從而有效控制EMs患者的癥狀。
三、子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療后的內(nèi)分泌變化
任何一種卵巢手術(shù)均可能損傷卵巢的皮質(zhì)和卵巢血管而造成潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜異位癥的主要治療方法之一，適用于藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能未恢復(fù)者，較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫者。手術(shù)治療方法有保守性手術(shù)、半根治性手術(shù)和根治性手術(shù)3種類型。根治性手術(shù)可引起體內(nèi)內(nèi)分泌的驟然變化，引起嚴(yán)重的絕經(jīng)期癥狀，已達(dá)成共識(shí)。但半根治性手術(shù)和保守性手術(shù)是否可引起體內(nèi)內(nèi)分泌的變化，學(xué)者們意見尚不一致。
�。ㄒ唬╇p側(cè)卵巢切除術(shù)后的內(nèi)分泌變化
雙側(cè)卵巢切除后，E2急驟下降，引起體內(nèi)內(nèi)分泌的驟然變化，并隨之引起嚴(yán)重的絕經(jīng)癥狀及骨質(zhì)疏松癥，對(duì)此觀點(diǎn)現(xiàn)已達(dá)成共識(shí)。下面就雙側(cè)卵巢切除后體內(nèi)內(nèi)分泌激素的變化如下：
1.雌激素的變化
雙側(cè)卵巢切除后最顯著的改變是雌二醇和雌酮明顯下降，雌二醇降低的幅度大于雌酮。自然絕經(jīng)者雌二醇平均水平15 pg/ml，范圍是10～25 pg/ml，而雙側(cè)卵巢切除者，F(xiàn)SH水平升高，卵巢不再產(chǎn)生卵泡，雌二醇下降更明顯，接近于10 pg/ml。來自于腎上腺皮質(zhì)的雄烯二酮，在腺外脂肪組織中轉(zhuǎn)化為雌酮，雌酮與雌二醇在脂肪、肌肉、腦等組織中可以相互轉(zhuǎn)化，因此卵巢切除后婦女的雌激素以雌酮為主。
2.孕激素的變化
雙側(cè)卵巢切除后不再有卵泡的發(fā)育及排卵，僅腎上腺分泌少量的孕激素，血中孕激素濃度很低，僅為育齡婦女卵泡期孕酮水平的30%，低于0.5 ng/ml。
3.雄激素的變化
�。�1）脫氫表雄酮：主要由腎上腺分泌，隨著年齡的增加腎上腺功能逐漸老化其水平逐漸下降，約40歲時(shí)已開始下降，因其不由卵巢產(chǎn)生，故雙側(cè)卵巢切除后對(duì)其無影響。
�。�2）雄烯二酮：來源于卵巢和腎上腺，自然絕經(jīng)的女性盡管缺乏卵泡，但絕經(jīng)后的卵巢并非是完全沒有內(nèi)分泌功能的器官，具有可變的產(chǎn)生雄激素的能力。自然絕經(jīng)后由于腎上腺及卵巢功能均下降，雄烯二酮產(chǎn)生量約為絕經(jīng)前的一半，其中85%來源于腎上腺，15%來源于卵巢間質(zhì)細(xì)胞。而卵巢切除后卵巢來源的60%雄烯二酮缺失，因此循環(huán)中雄烯二酮含量下降至術(shù)前40%，明顯低于自然絕經(jīng)者。
�。�3）睪酮：來源于卵巢、腎上腺和外周組織中的雄烯二酮。自然絕經(jīng)后來自腎上腺和周圍組織中轉(zhuǎn)化的睪酮略有下降，卵巢中卵泡分泌的睪酮減少，但卵巢間質(zhì)仍可繼續(xù)分泌，因此血中總睪酮水平雖低于絕經(jīng)前，但僅下降約20%～30%。但也有學(xué)者認(rèn)為絕經(jīng)期女性卵巢功能逐漸衰退，LH水平升高，高水平的LH又刺激卵巢間質(zhì)分泌睪酮，故在排除了體重、肥胖等相關(guān)因素后，絕經(jīng)后女性總睪酮的水平與絕經(jīng)前相似。由于絕經(jīng)后雌激素分泌下降，性激素結(jié)合球蛋白濃度下降，因此循環(huán)中雄激素與雌激素比例顯著升高以及游離睪酮升高，甚至有部分絕經(jīng)后婦女卵巢間質(zhì)增生，睪酮分泌增加，因此臨床上可見到有些女性表現(xiàn)為絕經(jīng)后多毛。
雙側(cè)卵巢切除后女性其卵泡及卵巢間質(zhì)均缺失，故其循環(huán)中睪酮水平在術(shù)后顯著下降。研究表明，卵巢切除術(shù)后的婦女體內(nèi)睪酮及游離睪酮水平明顯低于同年齡組自然絕經(jīng)者。故在卵巢切除術(shù)后婦女的激素補(bǔ)充治療中可考慮適量補(bǔ)充雄激素，但目前尚沒有應(yīng)用于激素補(bǔ)充治療的雄激素制劑。但是亦有相反的觀點(diǎn)，有研究檢測(cè)了絕經(jīng)后有卵巢和無卵巢婦女的激素水平，觀察到兩組之間循環(huán)睪酮和雄烯二酮水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Couzinet等人報(bào)告在所有腎上腺缺陷的絕經(jīng)后婦女中，其血中雄激素水平很低，而在腎上腺功能正常者，卵巢切除和未切除的絕經(jīng)后婦女之間水平相似，說明絕經(jīng)后體內(nèi)雄激素主要來源于腎上腺，與有無卵巢關(guān)系不大。
4.促性腺激素的變化
自然絕經(jīng)期卵巢功能開始下降，卵泡數(shù)量減少，抑制素分泌減少，對(duì)FSH的抑制減弱，F(xiàn)SH升高，可促使卵泡發(fā)育加速，更多的卵泡發(fā)育使抑制素及雌激素分泌均增加，抑制素對(duì)FSH的抑制以及高濃度的雌激素對(duì)下丘腦垂體的反饋調(diào)節(jié)又引起FSH分泌減少。因此在絕經(jīng)過渡期促性腺激素、雌激素的分泌呈波動(dòng)狀態(tài)，但總體趨勢(shì)是雌激素的分泌呈波動(dòng)性下降，促性腺激素尤其是FSH的分泌逐漸升高。至絕經(jīng)后卵泡耗竭，抑制素及雌激素分泌均處于低水平狀態(tài)，對(duì)下丘腦垂體的抑制及負(fù)反饋?zhàn)饔脺p退，促性腺激素脈沖增強(qiáng)，以FSH升高較LH升高明顯，F(xiàn)SH/LH>1，可能與LH清除率比較快有關(guān)。絕經(jīng)后循環(huán)中FSH水平較正常育齡婦女卵泡期增加10-15倍以上，LH增加約3倍。臨床上通常以FSH>40IU/L作為判斷絕經(jīng)的一個(gè)指標(biāo)，當(dāng)絕經(jīng)后FSH、LH水平均有可能超過100IU/L。卵巢切除者，患者缺乏上述緩沖階段，卵巢分泌的抑制素、雌激素突然缺失，對(duì)垂體促性腺激素的抑制及負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱，引起FSH、LH值升高，從而可能引起更為嚴(yán)重的絕經(jīng)綜合征的出現(xiàn)。
5.催乳激素的變化
絕經(jīng)后最初的18個(gè)月內(nèi)，婦女體內(nèi)的PRL水平逐漸下降約50%，但在補(bǔ)充雌激素的婦女體內(nèi)，下降明顯減少，盡管有少數(shù)報(bào)道認(rèn)為激素補(bǔ)充治療沒有改變PRL水平。通常情況下絕經(jīng)后PRL處于低水平約5～10 μg/L。卵巢切除后雌激素降至很低水平，PRL亦應(yīng)降至較低水平，但目前此方面研究較少。
�。ǘ┮粋�(cè)卵巢切除后的內(nèi)分泌的變化
以往一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，切除子宮及一側(cè)卵巢后，對(duì)側(cè)卵巢可維持正常的內(nèi)分泌功能。生育期切除一側(cè)卵巢后，將增加存留一側(cè)卵巢的排卵頻率，影響卵泡發(fā)育的正常周期，因此腺體生成性激素的速率下降。有研究發(fā)現(xiàn)，一側(cè)卵巢切除后，睪酮明顯升高，提示切除一側(cè)卵巢后性激素外周轉(zhuǎn)換率增加。體內(nèi)雄激素水平升高，促使能發(fā)揮生物效應(yīng)的游離性激素增加，使體內(nèi)性激素的代謝達(dá)到一種新的平衡。這可能是生育期切除一側(cè)卵巢后未來幾年內(nèi)性激素水平維持在正常范圍的原因。
近年有文獻(xiàn)報(bào)道，保留一側(cè)卵巢與保留雙側(cè)卵巢術(shù)后內(nèi)分泌變化有顯著性差異。切除卵巢越多和損傷卵巢血管越多，內(nèi)分泌改變就越明顯，雌激素水平越低，更年期癥狀出現(xiàn)越多。因此卵巢切除應(yīng)推遲到50歲以后或絕經(jīng)以后。綜合近年來相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為，對(duì)切除一側(cè)卵巢的評(píng)價(jià)應(yīng)與是否同時(shí)切除子宮連在一起評(píng)價(jià)，而以往子宮作為內(nèi)分泌器官被忽略了。研究發(fā)現(xiàn)，單純切除一側(cè)卵巢與切除一側(cè)卵巢同時(shí)切除子宮后體內(nèi)的性激素水平變化不同，發(fā)現(xiàn)單純切除一側(cè)卵巢很少影響激素水平，而切除一側(cè)卵巢同時(shí)切除子宮術(shù)后FSH、LH升高，E2下降明顯，考慮與卵巢的血供減少有關(guān)。這一現(xiàn)象說明體內(nèi)激素的變化不僅與卵巢切除相關(guān)，與子宮切除也有關(guān)系。子宮本身作為性激素的靶器官，與垂體、卵巢構(gòu)成激素軸協(xié)調(diào)作用，而且子宮本身也是內(nèi)分泌器官，可分泌前列腺素、泌乳紊等激素及酶類、功能蛋白、肽類、免疫因子等。切除一側(cè)卵巢同時(shí)切除子宮既破壞了正常下丘腦-垂體-卵巢激素軸的完整性，又失去了子宮本身的作用，并且影響了對(duì)側(cè)保留卵巢的血運(yùn)，因此引起體內(nèi)各種激素水平的改變。
1.一側(cè)附件切除后的內(nèi)分泌變化
有研究表明，保留子宮，僅作一側(cè)附件切除后體內(nèi)激素水平無明顯改變。朱春芝等研究發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)渭円粋?cè)附件切除后，術(shù)后1周：E2水平低于術(shù)前，PRL水平高于術(shù)前，差異有顯著性，F(xiàn)SH、LH、P、T水平手術(shù)前后無差異；術(shù)后3月：E2水平高于術(shù)后1周，恢復(fù)至接近術(shù)前水平，即E2在三個(gè)月內(nèi)很快恢復(fù)，PRL水平低于術(shù)后1周，F(xiàn)SH與術(shù)后1周、術(shù)前無明顯區(qū)別；手術(shù)后1年：FSH 降至術(shù)前水平。由于 E2主要由卵巢直接分泌，所以卵巢功能一旦受損，將導(dǎo)致 E2水平下降。手術(shù)后1周垂體前葉對(duì)E2水平下降可能尚未產(chǎn)生效應(yīng)，因此，F(xiàn)SH、LH無明顯改變。手術(shù)后E2水平一度下降，此后逐漸上升，但上升的速度與幅度有差異。子宮切除術(shù)加一側(cè)附件切除術(shù)組恢復(fù)速度慢， 幅度小，單側(cè)附件切除術(shù)組恢復(fù)速度快，幅度大。原因可能為，保留側(cè)卵巢主動(dòng)發(fā)揮代償功能，其表現(xiàn)為在E2升高的同時(shí)，F(xiàn)SH反而降至術(shù)前水平，機(jī)理尚不清楚，推測(cè)可能為隨著卵巢功能的恢復(fù)，下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋調(diào)節(jié)作用不再加強(qiáng)，逐漸回到正常的生理狀態(tài)，也可能與卵巢局部的自分泌、旁分泌調(diào)控有關(guān)。所以，一側(cè)附件切除時(shí)，子宮體依然為內(nèi)分泌器官與卵巢軸保持著一定的完整性，所以兩者之間相互調(diào)節(jié)，對(duì)卵巢的主動(dòng)代償起著重要的作用。龍麗霞等研究顯示，單純切除一側(cè)卵巢者手術(shù)前后激素水平無明顯變化，其更年期癥狀不明顯，性生活變化很少，提示卵巢功能與卵巢的血供直接相關(guān)。
2.子宮及一側(cè)附件切除后的內(nèi)分泌變化
龍麗霞等研究顯示，切除一側(cè)卵巢同時(shí)切除子宮術(shù)后FSH、LH升高，E2下降明顯。朱春芝等研究發(fā)現(xiàn)，子宮及一側(cè)附件切除，術(shù)后1周：E2水平低于術(shù)前，PRL水平高于術(shù)前，差異有顯著性，F(xiàn)SH、LH、P、T水平手術(shù)前后無差異；術(shù)后3月：E2水平高于術(shù)后1周，PRL水平低于術(shù)后1周，二者有顯著性差異，F(xiàn)SH水平較術(shù)后1周上升；術(shù)后1年：E2水平接近或達(dá)到術(shù)前水平，PRL水平降至術(shù)前，F(xiàn)SH水平較術(shù)前上升，且有持續(xù)上升趨勢(shì)。手術(shù)后E2水平一度下降，此后逐漸上升，但上升的速度與幅度有差異。子宮切除術(shù)加一側(cè)附件切除術(shù)組恢復(fù)速度慢， 幅度小。原因可能為術(shù)后卵巢功能自身的恢復(fù)是通過血管再生和局部?jī)?nèi)環(huán)境的調(diào)整；也可通過下丘腦-垂體-卵巢軸反饋調(diào)節(jié)作用的加強(qiáng)，子宮及一側(cè)附件切除后，F(xiàn)SH升高，對(duì)卵巢細(xì)胞發(fā)揮作用，使其合成和分泌能力代償性地增強(qiáng)，血中E2濃度回升至術(shù)前水平， 但E2升高的同時(shí)，F(xiàn)SH也升高。
子宮切除加一側(cè)附件切除與子宮切除加一側(cè)附件加對(duì)側(cè)卵巢囊腫剝除相比，F(xiàn)SH、LH均升高，E2下降，更年期癥狀增多，兩組相比，差異無顯著性，但E2隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)有逐漸上升的趨勢(shì)。表明即使卵巢血供減少，正常子宮激素軸破壞致使其功能下降，但在一段時(shí)間內(nèi)卵巢血供及卵巢本身構(gòu)建中，可逐漸恢復(fù)部分功能。說明卵巢功能與血液供應(yīng)直接相關(guān)，與垂體-卵巢-子宮激素軸的協(xié)調(diào)有關(guān)。輸卵管、卵巢的血供一部分來自卵巢動(dòng)脈，另一部分來自子宮動(dòng)脈上行子支，切除子宮就切斷了來自子宮動(dòng)脈的卵巢血管。輸卵管系膜的血管與卵巢血管溝通，切除輸卵管就切斷了輸卵管系膜的血管，進(jìn)一步減少卵巢的血供，更使卵巢功能下降。為了盡可能保存卵巢功能，因此在作子宮切除時(shí)首先考慮保留雙側(cè)附件，然后為保留一側(cè)附件，如兩側(cè)卵巢皆有病變，無法保留正常卵巢組織時(shí)才考慮雙附件切除。臨床觀察表明，患者越年輕，卵巢功能恢復(fù)越快。而子宮作為內(nèi)分泌器官與卵巢激素軸的完整性也同等重要。殘余卵巢有一定的內(nèi)分泌功能可代償，但其功能的恢復(fù)有一定的構(gòu)建期。故術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能保留殘余卵巢組織。曹美良研究顯示：保留一側(cè)附件組、保留兩側(cè)附件而作子宮全切術(shù)后與術(shù)前激素水平的變化有顯著性差異，術(shù)后FSH、LH升高，E2降低，有顯著性差異，保留雙側(cè)附件比保留一側(cè)附件好。全子宮切除對(duì)內(nèi)分泌的影響，除減少卵巢的血供，子宮內(nèi)膜中含有豐富的受體，與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)也相互影響。全子宮切除的婦女其卵巢功能的衰退要比正常婦女提早4年。
（三）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)后的內(nèi)分泌變化
手術(shù)中對(duì)卵巢功能的保護(hù)對(duì)有生育要求的患者而言尤其重要，近年來已越來越受到婦科醫(yī)師的重視。然而采取卵巢囊腫剔除術(shù)還是囊壁燒灼術(shù)存在爭(zhēng)論。有隨機(jī)對(duì)照研究表明卵巢囊腫剔除術(shù)后妊娠率更高，復(fù)發(fā)率更低，是首選的手術(shù)方式；囊壁燒灼術(shù)如沒有掌握好燒灼功率的大小和時(shí)間的長(zhǎng)短更易損傷卵巢皮質(zhì)。也有報(bào)道認(rèn)為卵巢內(nèi)異囊腫的囊壁燒灼術(shù)，雖復(fù)發(fā)率高但對(duì)卵巢功能的影響較小。
Dogan等報(bào)道104例患卵巢囊腫行腹腔鏡剔除的127份囊腫標(biāo)本（61份EMs囊腫，22份漿液性囊腫，18份黃體囊腫，17份畸胎瘤，6份粘液性瘤，3份囊腺瘤），分別將帶有卵巢組織的標(biāo)本按0-4進(jìn)行半定量分級(jí)（0指未見卵泡組織，1指有原始卵巢組織，2指有原始卵泡和初級(jí)卵泡組織，3指有一些次級(jí)卵泡，4指有部分初級(jí)卵泡和次級(jí)卵泡如正常的卵巢），同時(shí)記載卵泡的數(shù)量。卵泡組織半定量分析顯示，EMs囊腫組高于非EMs組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組織學(xué)證實(shí)，在良性卵巢囊腫剝除時(shí)不經(jīng)意間有超過90%以上的病例中攜帶有囊腫周邊的正常卵巢組織，而且是保守性估計(jì)。此外，功能性卵泡組織丟失較少，但在EMs囊腫中顯著增加。
法國(guó)和羅馬尼亞大學(xué)醫(yī)院評(píng)估腹腔鏡下EMs囊腫剔除與卵巢組織丟失，均由有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)師完成。選取每例患者EMs囊腫的最大徑面，任意選擇4個(gè)部位，測(cè)量以下數(shù)值：子宮內(nèi)膜腺上皮、間質(zhì)、纖維化部分厚度以及隨剔除囊腫壁損失卵巢實(shí)質(zhì)厚度。發(fā)現(xiàn)34例中31例（91%）EMs囊腫壁上有相鄰近的卵巢組織，EMs囊腫直徑為（42±15）mm者去除的卵巢組織厚度和內(nèi)膜上皮為（724±547）μm，間質(zhì)和纖維化部分厚度為（816±544）μm。正常卵巢平均體積7.8 mL，無意中去除卵巢組織體積為（4.6±4.8）mL（95%CI：0-18.5），所以囊腫剔除中平均卵巢組織喪失率為59%（95%CI：0-249）。因剔除1個(gè)＞56 mm的EMs囊腫而喪失的卵巢組織體積可能超過正常組織的平均體積。所以盡管手術(shù)技巧很完美，EMs囊腫剔除術(shù)中還常會(huì)喪失正常卵巢組織，這些組織甚至接近正常卵巢組織的平均值。
文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)易剝離的囊壁上68.9％有始基卵泡，49.1％囊壁與卵巢白質(zhì)相連。根據(jù)不同部位卵巢內(nèi)異囊腫囊壁病理檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)：① 取自囊腫與卵巢窩粘連處標(biāo)本：64％囊壁有卵巢組織，94％卵巢內(nèi)無卵泡/始基卵泡；② 取自囊腫粘連和卵巢門之間部位標(biāo)本：54％囊壁有卵巢組織，88％卵巢內(nèi)無卵泡/始基卵泡；③ 取自卵巢門部位標(biāo)本：71％囊壁有卵巢組織，85％卵巢內(nèi)無卵泡/始基卵泡。說明剝除術(shù)不可避免造成卵巢丟失，術(shù)后術(shù)側(cè)卵巢體積及竇卵泡數(shù)均小于未手術(shù)側(cè)卵巢，與未手術(shù)者比較，卵泡數(shù)減少，GnRH明顯升高，提示卵巢囊腫剔除影響卵巢功能，使卵巢儲(chǔ)備下降。
對(duì)于卵巢內(nèi)異囊腫的剔除并非是一種容易的手術(shù)，卵巢內(nèi)異囊腫的病灶周圍常有較多的粘連，手術(shù)時(shí)較易出血和造成周圍臟器的損傷，故手術(shù)時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，手術(shù)應(yīng)精細(xì)，減少出血和減少熱能源的使用有助于保護(hù)正常卵巢組織，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的缺乏將增加對(duì)卵巢正常組織的損傷和與周圍組織的粘連。對(duì)于雙側(cè)卵巢囊腫和曾經(jīng)接受過卵巢囊腫手術(shù)者，卵巢囊腫剔除術(shù)后卵巢早衰風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，必要時(shí)可考慮行卵巢囊腫穿刺引流術(shù)，可最大程度地保護(hù)卵巢功能，但囊腫復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)明顯增多。
因此，內(nèi)異癥手術(shù)治療后對(duì)機(jī)體內(nèi)分泌功能的影響取決于是否切除卵巢，卵巢的血液供應(yīng)是否減少，且與是否保留子宮有關(guān)。所以，不輕易切除正常器官，尤其是盡量保留正常的卵巢組織是內(nèi)異癥的手術(shù)原則，以便術(shù)后繼續(xù)維持患者的內(nèi)分泌功能，保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量。
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